Online schadeaangifte

U kan hier uw schadegeval doorgeven. U hoeft niet alle velden in te vullen. Vergeet niet uw aangifte en/of andere documenten te bezorgen.

Uw contactgegevens

Uw naam *
Telefoon / GSM
Uw E-mail *
Uw geboortedaum
Uw rekeningnummer
Uw bericht

Informatie over de schade / ongeval

Datum schade
Soort schade
Contractnummer:
Verzekeringsmaatschappij
Beschrijving van de schade
Omstandigheden van het gebeuren

Tegenpartij / derden

Naam tegenpartij
Adres
Postcode + gemeente
Telefoon
Verzekeringsmaatschappij + polisnummer

Verbaliserende overheid

Indien schade auto

Wie is er volgens u aansprakelijk?
Naam en adres van uw hersteller
Waar bevindt zich het voertuig nu?
NeenJa voertuig buiten gebruik

Getuigen

Naam + contactgegevens getuigen

Indien gekwetsten

Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van het letstel

Validatie

Geef een willlekeurig getal van 2 cijfers zonder spaties *Voorbeeld: 12
Dit vak is voor spambescherming - laat het leeg